Prescriptii medicale emise de medicii de familie sau de alta specialitate. Nelegalitatea actelor intocmite de Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate H. Lipsa prejudiciului.

Prescriptii medicale emise de medicii de familie sau de alta specialitate. Nelegalitatea actelor intocmite de Casa  Judeteana de Asigurari de Sanatate H. Lipsa prejudiciului.

 In urma analizarii prevederilor art. 33 lit. e din anexa la Ordinul MS/CNAS nr. 1591/1110/2010  si a contractului incheiat intre parti cu numarul  1186/2011-2013, instanta de control judiciar constata ca  prescriptiile medicale au fost emise de reclamanta cu nerespectarea dispozitiilor mentionate anterior si a clauzelor din contract, deoarece in aceasta situatie tratamentul medical pentru persoanele cu afectiuni oncologice nu putea sa fie initiat si continuat decat de medicul specialist oncolog, imprejurare constatata in mod corect si de prima instanta.
           In privinta prejudiciului insa, se constata ca, potrivit scrisorilor medicale depuse in probatiune si adresei Spitalului Judetean de Urgenta D., Sectia oncologie, nr…/29 ian. 2015, pacienta in cauza urma tratament oncologic, astfel ca in calitate de persoana asigurata a beneficiat de tratamentul prescris de reclamanta, medicamentele fiind utilizate in final de aceste persoane, astfel ca in mod netemeinic si nelegal a apreciat instanta de fond ca in cauza exista un prejudiciu ce se impune a fi recuperat.


Sectia de contencios administrativ si fiscal – Decizia nr. 3157/19 octombrie 2015.    In acelasi sens, decizia nr. 2903/02.10.2015, decizia nr. 2941/05.10.2015.

Sectia de contencios administrativ si fiscal a Tribunalului  Hunedoara prin sentinta nr. …/CA/2015 a respins actiunea in contencios administrativ formulata  de reclamanta  C.M.I. E., in contradictoriu cu parata Casa  Judeteana de Asigurari de Sanatate H.
Pentru a pronunta aceasta solutie, a retinut urmatoarele:
         Prin Decizia  nr…/2013 a Camerei de Conturi a judetului H., s-a constatat ca in perioada 2010-2012 la nivelul CAS H. s-au decontat nelegal prescriptii medicale emise pentru bolnavii cu afectiuni oncologice de catre medici de familie sau de alta specialitate decat oncologie sau hematologie. Constatarile auditului desfasurat in perioada 2.09.-31.10.2012 au fost consemnate in raportul de control al paratei   si in procesul-verbal de constatare din data de 10.03.2014.
Pe acest temei s-a dispus  efectuarea unui control la data de 10.03.2014 la Cabinetul Medical Individual E., finalizat cu raportul de control nr…/2014 si procesul-verbal de constatare nr…/05.03.2014, incheiate de Serviciul de control al paratei CAS H. Potrivit procesului-verbal in perioada 1.01.2011-31.12.2012 reclamanta a eliberat mai multe prescriptii medicale in valoare totala de 2.449,75 lei, respectiv pentru 7 retete,  pentru pacienti cu afectiuni oncologice aflati in evidenta P3 reglementat de HG nr.1388/2010.
Totodata s-a retinut ca eliberand aceste prescriptii medicale reclamanta a incalcat disp.art.33 lit.e din Ordinul MS/CNAS nr.1591/1110/2010.
In ce priveste conditiile de forma, se observa ca actele administrative atacate cuprind elementele obligatorii prevazute de lege, respectiv este descrisa fapta, este indicata norma legala incalcata, precum si legatura de cauzalitate cu prejudiciul stabilit.
Instanta trebuie sa stabileasca daca raportat la data emiterii prescriptiilor medicale, reclamanta era sau nu indreptatita sa efectueze aceste prescriptii, respectiv daca sunt incidente disp. art.33 lit.e din Anexa la Ordinul MS/CNAS nr.1591/1110/2010 sau disp.art.15 lit.g si lit.l si art.33 lit.a din HG nr.1389/2010.
Aceasta norma nu prevede exceptii, rezultand deci ca in perioada 2011-2012 aceste activitati erau exclusiv de competenta medicului oncolog sau hematolog, dupa caz.
Ori reclamanta a prescris tratamentele in baza scrisorii medicale eliberate de medicul specialist oncolog, respectiv hematolog, fara a avea acest drept intrucat, prescrierea  acestor retete intrau  in atributiile medicului oncolog.
   Impotriva acestei sentinte a declarat recurs reclamanta C.M.I. E., solicitand admiterea acestuia, casarea in tot a sentintei atacate si rejudecand cauza sa se admita in parte actiunea formulata de reclamanta in sensul obligarii reclamantei doar la plata sumei de 69,30 lei reprezentand contravaloarea serviciului medical prestat si exonerarea acesteia de la plata sumei de 2449,75 lei reprezentand contravaloarea compensata a prescriptiilor medicale, iar in subsidiar solicita admiterea recursului, casarea sentintei atacate si trimiterea cauzei spre rejudecare instantei de fond intrucat aceasta nu s-a pronuntat asupra unui capat de cerere ce reprezinta contravaloarea serviciilor  medicale prestate .
Prin motivele de recurs se retine, in esenta ca instanta de fond, prin sentinta atacata nu s-a pronuntat asupra capatului de cerere subsidiar formulat prin cererea completatoare aflata al dosarul de fond si depusa in conditiile art. 199 NCPC, prin care s-a solicitat sa se admita in parte actiunea formulata de reclamanta si sa fie exonerata de la plata sumei care reprezinta contravaloarea compensata a prescriptiilor medicale dar sa fie obligata la plata contravalorii serviciului medical prestat despre care se sustine ca nu ar fi avut dreptul, respectiv suma de 69,30lei.
Se arata ca instanta nu a analizat daca in urma incalcarii prevederilor legale la care face referire prin sentinta pronuntata si care au stat la baza convingerii acesteia, s-a inregistrat vreun prejudiciu si in ce consta acesta, in mod efectiv.
De asemenea, aceasta nu a obligat parata sa faca dovada prejudiciului cauzat de reclamanta, in conditiile in care prin raspunsurile la interogatoriu parata a subliniat ca pacientii nu au mai primit alte medicamente in aceeasi perioada si ca acestia din urma erau inscrisi in Programul National de Sanatate pentru tratarea afectiunilor oncologice pentru anii 2011-2012 si aveau dreptul la medicamente in mod gratuit.
Mai arata ca retinerea instantei cum ca in speta prevederile art. 16 lit. g) din HG nr. 262/2010 sunt aplicabile, respectiv constata obligatia paratei de a recupera de la furnizorii care au acordat servicii medicale persoanelor care nu indeplineau calitatea de asigurat si conditiile de a beneficia de aceste servicii, este gresita intrucat pacienta  S.E. este asigurata si este inscrisa in lista bolnavilor oncologici avand dreptul de a beneficia de medicamente in mod gratuit.
Totodata, instanta nu a tinut cont de faptul ca medicamentele prescrise de catre reclamanta au fost initial prescrise de medicul oncolog.
Precizeaza si faptul ca instanta nu a avut in vedere prevederile art. 375 din Legea nr. 95/2006 care mentioneaza in mod expres ca medicii au libertatea de a elibera orice medicament considerat necesar si util vindecarii afectiunii de care sufera bolnavul, iar acest drept nu poate fi ingradit.
Arata astfel ca sanctiunea incalcarii regulii, respectiv art. 33 lit. e) din PNS a bolnavilor oncologici este restituirea contravalorii serviciului medical prestat si incasat fara drept si nu restituirea contravalorii medicamentelor prescrise.
In drept, s-au invocat prevederile art. 488 pct. 6 si 8 din Codul de procedura civila.
Parata Casa de Asigurari de Sanatatea H. a depus intampinare prin care solicita respingerea recursului, fata de imprejurarea ca sentinta tribunalului este temeinica si legala. In motivare, a aratat urmatoarele:
Faptul ca instanta de fond nu s-a pronuntat asupra capatului de cerere subsidiar, nu constituie motiv de casare cu trimitere spre rejudecare, intrucat aceasta cerere a fost solutionata implicit de catre instanta de fond, prin respingerea in intregime a actiunii in contencios administrativ, ca nefondata.
In ceea ce priveste motivul de casare prevazut de art. 488 alin. 1 pct. 8 NCPC, apreciaza ca aceasta nu este incident in cauza, actiunea reclamantei fiind, in mod corect respinsa de catre instanta de judecata, intrucat potrivit art. 33 lit. e) de la Cap. IV Sectiunea B - Programul National de Sanatate de evaluare, profilactice si cu scop curativ, finantate prin bugetul fondului national unic de asigurari sociale de sanatate din Anexa la Ordinul MS/CNAS nr.1591/1110/2010 „pentru tratamentul bolnavilor cu afectiuni oncologice initierea si continuarea tratamentului se fac de catre medicul oncolog sau hematolog, dupa caz”, nicidecum de catre medicul de familie.
Se mai arata ca la data emiterii prescriptiilor medicale identificate de Camera de Conturi H., medicii de familie nu aveau dreptul de a prescrie medicamente pentru tratamentul bolnavilor cu afectiuni oncologice, iar in cauza, prescriptiile medicale au fost emise de catre medicul de familie cu incalcarea dispozitiilor art. 33 lit. e) cap IV Sectiunea B din Anexa la Ordinul MS/CNAS nr. 1591/1110/2010.
Referitor la sustinerea reclamantei conform careia nu exista nici un temei juridic pentru restituirea sumai de 2449,75 lei, arata ca aceasta nu poate fi retinuta de catre instanta de control judiciar intrucat, in prezenta speta nu sunt intrunite conditiile pentru ca asiguratii sa beneficieze de serviciile medicale acordate, respectiv de tratamentul prescris, din moment ce medicul de familie a prescris medicamentul in cauza cu incalcarea prevederilor mai sus mentionate.
          In drept, invoca art.205 NCPC, art. XVII alin. 3 din Legea nr. 2/2013 si prevederile legale la care a facut referire in aparare.
Reclamanta a depus raspuns la intampinare prin care reitereaza apararile formulate prin cererea de recurs.
Curtea, analizand sentinta pronuntata sub aspectul recursului declarat in cauza de reclamanta, constata ca este fondat, pentru urmatoarele considerente:
          In ceea ce priveste nepronuntarea instantei asupra capatului de cerere subsidiar, se retine ca aceasta critica nu poate fi primita, intrucat este evident ca in contextul respingerii ca neintemeiate a actiunii, tribunalul s-a pronuntat implicit si asupra acestei cereri.
          Cu privire la motivul de recurs prevazut de art.488 pct.8 NCPC, se retine ca acesta este intemeiat pentru urmatoarele:
Prin Decizia nr.103/2013 adoptata de Camera de Conturi a judetului H. in urma misiunii de audit al performantei pentru programele de sanatate derulate in perioada 2010-2012 la CAS H. s-a constatat ca in cadrul subprogramului de tratament al bolnavilor cu afectiuni oncologice au fost eliberate si decontate prescriptii medicale emise de medicii de familie sau de alta specialitate decat oncologie sau hematologie, iar parata prin Decizia cu nr…/2014 a dispus efectuarea unui control la furnizorii de medicamente aflati in relatie contractuala cu Casa, unul dintre acesti furnizori fiind C.M.I. E., medic titluar  M.A. din L.
        In cauza, au fost intocmite actele de control, respectiv procesul - verbal de constatare nr… din 05.05.2014,  raportul de control nr…/14.03.2014  si s-a constatat ca in perioada 01.01.2011-31.12.2012 au fost prescrise de catre reclamanta fara drept un numar de 7 prescriptii medicale in valoare totala de 2449,75 lei lei, pentru continuarea tratamentelor unor bolnavi cu afectiuni oncologice, pacienti aflati in evidenta P3 - Program national de oncologie reglementat de H.G. nr. 1388/2010 si Ordinul nr. 1591/1110/201.
In consecinta, s-a dispus ca reclamanta sa restituie catre CAS H. suma de 2449,75 lei, reprezentand contravaloarea compensata a prescriptiilor medicale neprescrise eliberate pentru tratamentul unui bolnav cu afectiuni oncologice.
In urma analizarii prevederilor art. 33 lit. e din anexa la Ordinul MS/CNAS nr. 1591/1110/2010  si a contractului incheiat intre parti cu numarul  …/2011-2013, instanta de control judiciar constata ca  prescriptiile medicale au fost emise de reclamanta cu nerespectarea dispozitiilor mentionate anterior si a clauzelor din contract, deoarece in aceasta situatie tratamentul medical pentru persoanele cu afectiuni oncologice nu putea sa fie initiat si continuat decat de medicul specialist oncolog, imprejurare constatata in mod corect si de prima instanta.
           In privinta prejudiciului insa, se constata ca, potrivit scrisorilor medicale depuse in probatiune si adresei Spitalului Judetean de Urgenta D., Sectia oncologie, nr…/29 ian. 2015, pacienta in cauza urma tratament oncologic, astfel ca in calitate de persoana asigurata a beneficiat de tratamentul prescris de reclamanta, medicamentele fiind utilizate in final de aceste persoane, astfel ca in mod netemeinic si nelegal a apreciat instanta de fond ca in cauza exista un prejudiciu ce se impune a fi recuperat.
 In consecinta, in mod gresit a stabilit tribunalul ca in cauza exista prejudiciu,  deoarece persoanele care au beneficiat  de tratamentul prescris sunt persoane bolnave, inscrise in Programul National de Sanatate pentru pacienti inscrisi in Programul National de oncologie,  medicamentele de care au beneficiat persoanele suferinde oricum trebuiau prescrise, tratamentul fiind obligatoriu.
Astfel, in perioada 01.01.2011 - 31.12.2012 in care au fost emise prescriptiile medicale, produceau efecte prevederile art. 33 lit. e din Cap. I, Sectiunea  B - Programe Nationale de Sanatate de evaluare, profilactice si cu scop curativ, finantate din bugetul Fondului National Unic de asigurari sociale de sanatate din Anexa la Ordinul MS/CNAS nr.1591/1110/201, in care se mentioneaza  ca pentru tratamentul bolnavilor cu afectiuni oncologice initierea si continuarea tratamentului se fac de catre medicul oncolog, imprejurare fata de care se apreciaza ca  prescriptiile medicale au fost emise de reclamanta cu incalcarea normelor legale aplicabile si a clauzelor contractuale.
Cu toate acestea, astfel cum s-a mentionat deja, intrucat in speta nu s-a demonstrat ca pacienta in cauza a mai beneficiat in paralel de un alt tratament oncologic in perioada imediat urmatoare emiterii prescriptiilor, nu se poate retine ca exista un prejudiciu efectiv, din moment ce pacienta trebuia sa beneficieze de tratament si a beneficiat efectiv doar de tratamentul prescris de reclamanta.
Intrucat, asa cum recunoaste si reclamanta, suma imputata ar trebui sa cuprinda doar in contravaloarea serviciilor medicale prestate, in temeiul art. 6 lit. k din contractul incheiat intre parti, Curtea va obliga reclamanta la plata acesteia, astfel ca suma de 69,30  lei  datorata in consecinta va fi scazuta din suma totala de plata retinuta de parata.
In raport de aceste considerente, vazand ca sentinta atacata este data cu gresita aplicare a normelor de drept material, in baza  art.496 alin.2 art.488 pct. 8 NCPC, a fost admis recursul declarat de reclamanta impotriva sentintei administrative nr. 599/CA/2015 pronuntata de Tribunalul Hunedoara in dosarul nr. 4076/221/2014, a fost casata in tot hotararea si admisa  actiunea formulata si precizata de reclamanta  CMI  E. cu consecinta anularii in parte a actelor contestate si a exonerarii reclamantei  de plata sumei 2380,45  lei.
In temeiul dispozitiilor art. 453 din Codul de procedura civila, a fost obligata parata intimata sa plateasca reclamantei suma de 250 lei, cheltuieli de judecata avansate la fond, reprezentand taxe judiciare de timbru, precum si suma de 850 lei cu titlu de cheltuieli de judecata in recurs, reprezentand taxa judiciara de timbru si onorariu de avocat conform chitantei nr.118/2015.