pretentii (malpraxis) - Raspunderea medicala in cazul unui diagnostic gresit – conditiile pentru retinerea unei culpe medicale

INSTANTA

Deliberand asupra cauzei civile de fata, constata urmatoarele:
Prin cererea de chemare in judecata inregistrata pe rolul instantei la data de 03.12.2015, sub nr. …., dupa versionare …., reclamantul S.A.C. prin reprezentant legal S.M.C., a solicitat obligarea paratilor N.P., F.P. si M S.R.L., in solidar, la plata sumei de 88.000 lei reprezentand despagubiri pentru malpraxis medical, cu cheltuieli de judecata.
In fapt, reprezentantul legal al reclamantului a aratat ca, la data de 26.01.2015, s-a prezentat impreuna cu minorul S.A.C. in varsta de 3 luni la spitalul Grigore Alexandrescu, pentru un consult medical specializat, in prima faza, dupa un consult oncologic, pacientul a fost diagnosticat cu o formatiune tumorala abdominala (rinichi) si internat in vederea continuarii investigatiilor, iar la data de 27.01.2015, s-au facut mai multe analize printre care si recoltarea de probe de urina de catre S..
La data de 09.02.2015, inainte de primire rezultatelor de la S. pentru analiza de urina, motivat de faptul ca tumora se dezvolta rapid, inainte de a se stabili un diagnostic cert si final, pacientul este operat, extirpandu-se tumora abdominala cu tot cu rinichiul drept si cu aceeasi ocazie, avand in vedere suspiciunea de metastaze, s-a efectuat si biopsia nodulilor limfatici aferenti iar materialul a fost trimis pentru examenul histopatologic si imunohistochimic la parata M S.R.L. In continuare, la data de 23.02.2015, parata M S.R.L. furnizeaza rezultatul anatomo-patologic medicului chirurg de la Spitalul Grigore Alexandrescu, indicand diagnosticul NEFROBLASTOM drept stadiul III .
Mai departe, a aratat reclamanta faptul ca, pacientul externat la data de 16.02.2016, din Spitalul Grigore Alexandrescu, s-a prezentat la data de 26-27.02.2015, la sectia de oncologie a Spitalului Marie Curie, unde in baza diagnosticului de Nefroblastom, s-a decis aplicarea unui plan de tratament conform „protocolului SIOP 2001”, constand in 28 de cure de chimioterapie, prima cura fiind deja administrata in aceasta perioada, respectiv pana la internarea minorului la Spitalul Marie Curie, la 05.03.2015. Intre timp, medicul oncolog de la Marie Curie a solicitat si o a doua opinie de la laboratorul propriu din cadrul Spitalului Marie Curie, respectiv reexaminarea, pe baza analizelor existente, a diagnosticului de nefroblastom stabilit de catre parata M S.R.L.
In continuare, a mai aratat reclamanta ca, in perioada internarii 05.03.2015-23.03.2015, s-a administrat cea de-a doua cura de chimioterapie, iar la data de 07.03.2015 s-a montat cateter venos central.  La data de 11.03.2015, s-a primit rezultatul anatamo-patologic de la laboratorul propriu din Spitalul Marie Curie, ce indica un alt diagnostic, diferit si mai grav decat nefroblastomul, respectiv NEUROBLASTOM drept abdominal stadiul III. De asemenea, a indicat ca, cei doi parati persoane fizice sunt medicii care au semnat si parafat cele doua buletine anatomo-patologice continand diagnostice contradictorii, primul nefroblastom (23.02.2016) iar cel de-al doilea, in totala contradictie cu primul, recunoscand ca fiind corect un cu totul alt diagnostic, respectiv cel stabilit de laboratorul Marie Curie si anume neuroblastom (16.03.2015).
La diagnosticul corect de neuroblastom, a devenit necesara efectuarea analizei N-MYC Neoplasme Gene al carei rezultat negativ a condus la impunerea supravegherii medicale a pacientului, fara tratament chimioterapeutic, tratament care a constat in administrarea concomitenta a doua substante citostatice : vincristina si cosmegen, principalul efect nedorit al acestora fiind inhibarea functiei maduvei osoase. A mai aratat reclamanta faptul ca, nefrostablastomul sau Tumora Wills reprezinta cea mai frecventa tumora renala maligna a copilului, fiind o tumora embrionara care evolueaza rapid, da metastaze pulmonare si are sensibilitate remarcabila la chimioterapie si radioterapie, este tumora canceroasa pe rinichi, iar neuroblatomul este un cancer al sistemului nervos simpatic, o tumoare solida, maligna, care se manifesta ca o exrescenta in abdomen sau in jurul coloanei vertebrale.
Cu privire la indeplinirea conditiilor pentru existenta unui malpraxis, reclamanta a aratat ca fapta culpabila in sarcina paratilor este emiterea unui diagnostic gresit cu titlu de certitudine, consecinta directa a indicarii diagnosticului gresit fiind supunerea pacientului in varsta de 4 luni la un tratament cu citostaticele vincristina si cosmegen, desi aceasta nu erau necesare in cazul diagnosticarii corecte cu neuroblastom, dovedit de faptul ca dupa emiterea diagnosticului corect, medicii au decis intreruperea administrarii citostaticelor. A mai aratat ca citostaticele folosite, respectiv COSMEGEN au la precautii faptul ca acest medicament va fi administrat numai la copii peste varsta de 6-12 luni.
A mai aratat ca vatamarea este una atat de natura fizica, suportata de catre copil, prin periclitarea si afectarea starii de sanatatea a organismului acestuia, cat si una de natura psihica, fiind indeplinita si conditia legaturii de cauzalitate.
In drept, a invocat dispozitiile din Legea nr. 95/2006, art. 1349, 1357, 1373, 1381, 1382 Cod civil.
In probatiune, reclamantul a solicitat incuviintare probei cu inscrisuri, interogatorii si expertiza de specialitate medico-legala.
Cererea a fost legal timbrata fiind depusa dovada achitarii taxei judiciare de timbru in cuantum de 2.850 lei (f. 8  vol I).
Cei trei parati au depus intampinari separate la data de 14.01.2016, solicitand respingerea cererii de chemare in judecata ca neintemeiata, cu aceeasi motivare, formuland si cerere de chemare in garantie in contradictoriu cu E.R.A.R. S.A, in situatia in care cererea de chemare in judecata ar fi admisa.
In motivare, paratii au aratat ca reclamanta nu a dovedit indeplinirea cumulativa a celor patru conditii, astfel, paratii nu au savarsit o fapta ilicita in sensul erorii profesionale cand a fost emis buletinul anatomo-patologic nr. 4681 HE/3501 IHC din data de 23.02.2015. Au indicat ca, concluzia examenului HE si IHC  a fost nefroblastom, ca urmare a prelucrarii si examinarii materialului bioptic si in raport cu datele comunicate de catre medicul chirurg prin fisa de insotire primita in data de 10.02.2015, care a fost intocmita dupa interventia chirurgicala prin care a fost extirpata tumora si rinichiul drept, in fisa chirurgul pronuntandu-se deja cu privire la localizarea tumorii, cu diagnosticul principal „tumora renala dreapta”.
Au mai aratat paratii faptul ca, atat nefroblastomul, cat si neuroblastomul sunt tumori maligne embrionare, nefroblastomul este o tumoare maligna embrionara a rinichiului, iar neuroblastomul este o tumora maligna embrionara a glandei medulo suprarenale sau, mai rar a ganglionilor simpatici ai sistemului nervos autonom, care ia nastere din neuroblastii crestei neurale.  Astfel, aspectul anatomo-patologic al celor doua tumori poate fi similar, diagnosticul final urmand a fi stabilit prin coroborare cu rezultatul altor analize de laborator si investigatii imagistice, factorul determinant al incadrarii  la nefroblastom fiind diagnosticul si localizarea transmise de catre doamna doctor B.L., respectiv tumoare renala.
Au mai aratat ca, rezultatul investigatiilor care au condus la modificarea concluziei examenului HE si IHN au fost disponibile dupa data de 23.02.2015 si acestea au fost comunicate verbal de catre domnul S.C., rezultatul pozitiv al analizei „acidului vanilmandelic„ realizat de catre S., dupa emiterea primului buletin cu diagnostic nefroblastom. In continuare, avand in vedere aceasta analiza, paratii au decis din proprie initiativa sa efectueze suplimentar fata de cele solicitate initial prin fisa de insotire a materialului bioptic urmatoarele determinari IHC: cromogranina, sinaptofizina si ENS si coroborand toate aceste analize cu analiza acidului vanilmandelic, s-a ajuns la concluzia ca diagnosticul corect este neuroblastom.
In drept, paratii au invocat dispozitiile legale citate in cuprinsul intampinarii.
In probatiune, paratii au depus aceleasi inscrisuri, au solicitat incuviintarea probei cu inscrisuri, proba testimoniala cu martorul S.C. si expertiza medicala.
La data de 02.02.2016, reclamanta a depus raspuns la intampinare, precizand ca, probele bioptice (constand in patru piese), au fost ridicate de catre un reprezentant al M S.R.L., in data de 10.02.2015, de la Spitalul  de Urgenta pentru Copii Grigore Alexandrescu, urmand ca medicul chirurg B.L. sa mentina exclusiv legatura vis-a-vis de transmiterea tabloului clinic al pacientului S.A.C.  si primirea rezultatului anatomo-patologic. A mai aratat ca, rezultatul analizei acidului vanilmandelic facuta la S. a fost trimis pe mail la data de 16.02.2015 de catre D-na chirurg B.L. si ca exista culpa si in momentul in care paratii au stabilit diagnosticul fara a avea analizele necesare.
In ceea ce priveste prejudiciul creat, reclamanta a aratat ca, in perioada 26.02-11.03.2015, cand a survenit schimbarea diagnosticului prejudiciile au fost urmatoare: doua sedinte cu citostatice si o interventie chirurgicala cu anestezie generala pentru montarea unui cateter venos central, care dupa schimbarea diagnosticului s-a dovedit inutila, precum si presiunea psihica generala de incarcatura emotionala a parintilor la aflarea planului de tratament.
Prin incheierea pronuntata la data de 02.03.2016, instanta a admis in principiu cererea de chemare in garantie formulata de paratii N.P., F.P. si M S.R.L. in contradictoriu cu chemata in garantie E.R.A.R. S.A.
Prin intampinarea depusa 29.02.2016, chemata in garantie E.R.A.R. S.A. a solicitat respingerea cererii de chemare in judecata ca neintemeiata si a cererilor de chemare in garantie, motivat de faptul ca nu sunt indeplinite conditiile cumulative pentru raspunderea civila, astfel, in ceea ce priveste fapta ilicita, reclamantul nu a demonstrat ca, prin actiunea paratilor, s-a produs prejudiciul invocat, iar proba culpei revine pacientului. A mai aratat ca din actele aflate la dosar, paratii si-au indeplinit obligatiile profesionale, in conditiile prevazute de practica medicala si standardele in vigoare, efectuand investigatiile necesare in vederea stabilirii diagnosticului complet.
In drept, a invocat dispozitiile art. 74 alin. 3 C.proc.civ.
La termenul din data de 30.03.2016, instanta a incuviintat pentru toate partile proba cu inscrisurile depuse la dosar si proba cu expertiza medico-legala, pentru reclamanta proba cu interogatoriul paratilor persoane fizice iar pentru parati proba testimoniala cu martorii S.C.  si E.A., medici din cadrul spitalului Marie Curie.
La termenul din data de 11.05.2016, instanta a administrat proba cu interogatoriul paratilor P.F. (f. 78-80 vol III) si N.P. (f. 81-83 vol III), precum si proba  testimoniala cu martorii E.A. – medic anatomo-patolog la Spitalul Marie Curie (f. 84 vol III) si S.C.  – medic pediatru oncolog la Spitalul Marie Curie (f. 85-86 vol III).
La data de 16.01.2017, la dispozitia instantei, a fost depus la dosar raportul de expertiza medico-legala intocmit de catre Institutul National de Medicina Legala „ Mina Minovici” (f. 124-147 vol III).
Analizand actele si lucrarile dosarului, instanta retine urmatoarele:
In fapt,
La data de 26.01.2015, reclamantul S.A.C. , in varsta de 3 luni la acel moment, a fost prezentat la spitalul Grigore Alexandrescu, motivat de faptul ca parintii sai au observat ca abdomenul copilului era mai tare in partea dreapta, iar in urma unui consult medical specializat, s-a dispus internarea sa in perioada 26.01.2015-16.02.2015, fiind diagnosticat cu „formatiune tumorala intraabdominala”, astfel cum rezulta din fisa de observatie nr. 1531 emisa de Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii „Grigore Alexandrescu” (f. 9 vol I). La data de 27.01.2015, au fost recoltate mai multe probe in vederea efectuarii unor analize specifice trimise catre S., printre care si proba de urina pentru analiza acidului vanilmandelic.
In urma ecografiei abdominale, la data de 06.02.2015, a rezultat o formatiune de 93/82/72 mm, localizata in flancul drept, apartenenta probabil renala dreapta, iar in data de 09.02.2015, sub anestezie generala IOT si cateter peridural, la spitalul Grigore Alexandrescu, s-a intervenit chirurgical si intraoperator si s-a  constatat o formatiune tumorala retriperitoneala de aproximativ 10/9/8 cm, rosie-violacee, bine vascularizata, ce ocupa intreg hemiabdomenul drept, respectiv „formatiune tumorala, cu origine aparent renala”. In cadrul acestei interventii, astfel cum rezulta din actele medicale, s-a disecat formatiunea tumorala cu pastrarea glandei suprarenale, s-a eliminat formatiunea tumorala in totalitate, fara efractia capsulei, ureterectomie dreapta, biopsie noduli limfatici, drenajul lojei renale, iar piesele au fost trimise la examen histopatologic si imunohistochimic. Materialul bioptic a ajuns la parata M S.R.L. la data de 10.02.2015.
Minorul S.A.C.  a fost externat de la spitalul Grigore Alexandrescu cu diagnosticul „Formatiune tumorala abdominala” la data de 16.02.2015 si la aceeasi data, laboratorul S. a emis buletinul de analiza din care reiese nivelul acidului vanilmandelic (f. 52 vol III), din urina recoltata la data de 27.01.2015, la spitalul Grigore Alexandrescu.
Astfel, materialul bioptic pentru examenul histopatologic si IHC a ajuns la parata M S.R.L. la data de 10.02.2015, in timp ce analiza de la S. privind nivelul acidului vanilmandelic a fost eliberata la data de 16.02.2015. Din fisa de insotire a materialului bioptic reies urmatoarele: tumora renala dreapta, ganglion perirenal, ganglion hilar drept si ganglion inter-aorto-cav.
La data de 23.02.2015, parata M S.R.L. a emis buletinul anatomo-patologic nr. 4681 HE/3501 IHC (care poarta parafa celor doi parati F.P. si N.P.f. 20 vol I), cu diagnosticul NEFROBLASTOM COG & SIOP stadiul III (limfoganglioni abdominali invadati), avand urmatoarea descriere: „ Formatiunea tumorala descrisa prezinta aspecte histopatologice de nefroblastom, constituit in cea mai mare parte dintr-o proliferare neoplazica blastemala cu dispozitie difuza caracterizata de lipsa coezivitatii celulare.” De asemenea, s-a mentionat ca, pe sectiune se observa transformarea tumorala aproape in totalitate a rinichiului.
Ulterior, avand in vedere si diagnosticul stabilit de catre parata M S.R.L., minorul a fost internat la Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii „Marie S. Curie” pentru evaluare si tratament, in perioada 26.02-27.02.2015, cu diagnosticul la internare „Nefroblastom drept std. III”, astfel cum rezulta din fisa de observatie nr. 7076. Din data de 26.02.2015, la Spitalul Marie Curie s-a initiat, cu acordul parintilor minorului, tratament conform protocolului Siop 2001 pentru Stadiukill – risc intermediar cu Vincristina 0,2 g iv lent.
Din fisa de observatie nr. 8016, rezulta ca minorul a fost din nou internat la Spitalul Marie S. Curie in perioada 05.03.2015-23.03.2015, cu acelasi diagnostic la internare, pentru continuarea tratamentului, avand in vedere diagnosticul de NEFROBLASTOM, fiind administrata a doua parte a tratamentului cu VCR si Cosmegen. La data de 07.03.2016, minorului i-a fost montat un cateter venos central cu camera subclavicular drept pentru administrarea medicamentelor.
Astfel cum rezulta din declaratia martorului S.C. , medicul pediatru oncolog care l-a tratat pe reclamant la Spitalul Marie S. Curie, acesta a decis efectuarea unui nou examen anatomo-patologic, avand in vedere faptul ca markerii tumorali acidul homovanilic si vanilmandelic erau pozitivi, iar nefroblastomul este mai rar intalnit la minorii sub 6 luni. In acelasi timp, medicul curant S.C.  a luat legatura si cu paratul P.F. din cadrul M S.R.L., fiind medicul care a emis primul buletin cu diagnosticul de nefroblastom, caruia i-a comunicat ca are indoieli cu privire la diagnostic fata de rezultatul acidului vanilamandelic.
In continuare, a fost emis un nou buletin histopatologic de catre martorul E.A. din cadrul Spitalului Marie S. Curie, cu nr. 87378-87380 la data de 11.03.2015, din care rezulta ca aspectele microscopice pledeaza spre diagnosticul de neuroblastom nediferentiat, la emiterea acestui buletin, martorul detinand si rezultatul marker-ilor tumorali, inclusiv acidul vanilmandelic.
Dupa ce a fost contactat de catre medicul S.C. , paratul F.P. din cadrul Medcenter, avand acum si analiza privind acidul vanilmandelic, a procedat la eliberarea unui nou buletin de analiza nr. 4681HE/3501HC din 16.03.2015 (f. 22 vol I), avand urmatoarea concluzie : „Aspectele histopatologice si testele IHC sustin diagnosticul de neuroblastom nediferentiat.”
In drept,
Instanta are in vedere faptul ca responsabilitatea medicala decurge din particularitatile profesiei medicale, dar si din posibilitatile actului medical de a se desfasura uneori imprevizibil sau ireversibil. Astfel, instanta va analiza actiunea atat din perspectiva dispozitiilor legii speciale nr. 95/2006, care reglementeaza sfera activitatii si raspunderii medicale, cat si in lumina dispozitiilor dreptului comun in materia raspunderii civile delictuale, respectiv art. 1357 Cod civil.
Potrivit art.653 alin.1 lit. b din Legea 95/2006, malpraxisul este eroarea profesionala savarsita in exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicand raspunderea civila a personalului medical si a furnizorului de produse si servicii medicale, sanitare si farmaceutice.
Articolul 653 mentioneaza in alineatele subsecvente ca Personalul medical raspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ si neglijenta, imprudenta sau cunostinte medicale insuficiente in exercitarea profesiunii, prin acte individuale in cadrul procedurilor de preventie, diagnostic sau tratament. Personalul medical raspunde civil si pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementarilor prezentului titlu privind confidentialitatea, consimtamantul informat si obligativitatea acordarii asistentei medicale. Personalul medical raspunde civil pentru prejudiciile produse in exercitarea profesiei si atunci cand isi depaseste limitele competentei, cu exceptia cazurilor de urgenta in care nu este disponibil personal medical ce are competenta necesara. Raspunderea civila reglementata prin prezenta lege nu inlatura angajarea raspunderii penale, daca fapta care a cauzat prejudiciul constituie infractiune conform legii. 
Conform art.657 din Legea 95/2006 Unitatile sanitare publice sau private, furnizoare de servicii medicale, si producatorii de echipamente si dispozitive medicale, substante medicamentoase si materiale sanitare raspund potrivit legii civile pentru prejudiciile produse pacientilor in activitatea de preventie, diagnostic si tratament, generate in mod direct sau indirect de viciile ascunse ale echipamentelor si dispozitivelor medicale, substantelor medicamentoase si materiale sanitare, in perioada de garantie/valabilitate, conform legislatiei in vigoare.
Trecand peste numeroasele aspecte, unele controversate legate de raspunderea medicilor, atunci cand medicul nu acorda asistenta medicala gratuita, instanta va analiza potrivit dreptului comun si in limitele investirii sale raspunderea civila delictuala a medicilor si raspunderea paratei M S.R.L. in calitate de comitent cat si in raport de raspunderea sa autonoma si independenta, cu precadere prin raportare la Legea 95/2006 pe care reclamantul a invocat-o.
Potrivit art.1373 alin.1 si 2 C.civ. Comitentul este obligat sa repare prejudiciul cauzat de prepusii sai ori de cate ori fapta savarsita de acestia are legatura cu atributiile sau cu scopul functiilor incredintate. Este comitent cel care, in virtutea unui contract sau in temeiul legii, exercita directia, supravegherea si controlul asupra celui care indeplineste anumite functii sau insarcinari in interesul sau ori al altuia.
Pentru a se angaja raspunderea comitentului pentru fapta prepusului este necesara intrunirea elementelor conditiilor raspunderii civile delictuale pentru fapta proprie a prepusului, existenta la data savarsirii faptei a raportului de prepusenie si savarsirea faptei de catre prepus in legatura cu atributiile sau cu scopul functiilor ce i-au fost incredintate de comitent.
Pe fondul cauzei instanta urmeaza sa analizeze daca in ce ii priveste pe paratii F.P. si P.N., sunt intrunite conditiile raspunderii civile delictuale.
Potrivit art.1357 C.civ. Cel care cauzeaza altuia un prejudiciu printr-o fapta ilicita, savarsita cu vinovatie, este obligat sa il repare., astfel  instanta va analiza incidenta raspunderii civile delictuale a paratilor, respectiv daca exista fapta ilicita, prejudiciul, vinovatia si raportul de cauzalitate dintre fapta ilicita si prejudiciu.
Cu privire la fapta ilicita, aceasta este definita ca fiind orice actiune sau inactiune prin care, incalcandu-se normele dreptului obiectiv, sunt cauzate prejudicii dreptului subiectiv sau chiar interesului unei persoane, fapta ilicita fiind denumita delict civil. Dreptul obiectiv este dat in speta de prevederile Legii 95/2006 precum si de codul deontologic al medicilor.
Instanta constata ca reclamantul nu a indicat ce dispozitii legale au incalcat paratii ci a mentionat ca producerea rezultatului prejudiciabil a fost determinata de diagnosticul gresit dat de catre cei doi medici parati prin primul buletin de analiza.
Principala problema in cazul responsabilitatii medicale este aceea a definirii greselii medicale, a conturarii continutului sau, pentru a fi retinuta ca o culpa judiciara. In doctrina si jurisprudenta s-a statuat ca eroarea medicala reprezinta un esec imprevizibil al unui comportament medical normal, iar culpa medicala reprezinta incalcarea unei obligatii profesionale minime de atentie si prudenta. Pentru a fi considerata culpa, greseala trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: sa fie evidenta, materiala, demonstrata, sa existe sigur, in afara oricaror dubii, sa fie urmarea lipsei de profesionalism, sa fie apreciata ca o greseala de catre alti medici competenti.
Astfel, obligatia medicului este aceea de a exercita o atentie normala, chibzuita, rezonabila, doctorul nu trebuie sa garanteze un rezultat favorabil al eforturilor sale. Medicii nu sunt judecati dupa standardele celui mai experimentat, celui mai indemanatic sau dupa cel mai pregatit membru al profesiunii, ci prin raportare la standardele unui practician cu o competenta obisnuita intr-un anumit domeniu medical.
Din analiza intregului material probatoriu administrat in cauza, instanta a ajuns la concluzia ca principalul element de diferentiere intre diagnosticul de neuroblastom si nefroblastom era, la acel moment, acidul vanilmandelic ( precum si alti markeri tumorali), analiza pe care paratii nu au avut-o la momentul emiterii primului buletin de analiza, ajungand la intrebarea legitima daca paratii aveau obligatia sa solicite aceasta analiza inainte de examenul anatomo-patologic.
Astfel cum rezulta din raportul de expertiza medico-legala (f. 142 vol III), la obiectivul nr. 1, examenele histopatologice reprezinta metode de diagnostic oncologic al piesei operatorii suspecte, testele imunohistochimice participa la diagnosticul histopatologic, rafinand diagnosticul anatomo-patologic initial si aducand un necesar detaliu acestuia, util pentru stabilirea liniei de diferentiere tumorala si prognosticul tratamentului citostatic. De asemenea, s-a mentionat in mod expres faptul ca, interpretarea rezultatului anatomo-patologic beneficiaza in rare cazuri de coroborarea cu alte date de laborator, el bazandu-se pe aspectele morfologice ale celulei si pe rezultatul examenului complementar imunohistochimic.
S-a mai retinut ca, medicului anatomo-patolog nu ii revin obligatii profesionale de a corobora examinarea sa cu rezultatele altor analize de laborator si investigatii imagistice, acestea revenind ca si datorie profesionala medicului oncolog care este medicul curant al acestui pacient, in conditiile in care medicul anatomo-patolog nu este medic curant.
Aceeasi concluzie se poate evidentia si din declaratiile celor doi martori, astfel, medicul anatomo-patolog din cadrul Spitalului Marie S. Curie a declarat urmatoarele: „Apreciez ca in opinia mea, M S.R.L. nu ar fi avut nevoie de rezultatul acidului vanilmandelic in conditiile in care primisera o tumora in rinichi, iar neuroblastomul intrarenal este extrem de rar. Precizez ca daca as fi in situatia celor de la M S.R.L. nici eu nu as fi cerut rezultatul analizei acidului vanilmandelic avand in vedere ca tumora era renala, glanda suprarenala era fara leziuni, iar neuroblastomul nu apare in glanda suprarenala cu exceptia unui numar foarte redus de cazuri citate in literatura anglo-saxona cand apare in rinichi.”
Din declaratia martorului S.C.  – medic pediatru oncolog in cadrul Spitalului Marie S. Curie si medicul curant al minorului, rezulta urmatoarele: „Precizez ca toti pacientii mei din aceasta situatie au 2 buletine anatomo-patologice…. Diagnosticul anatomo-patologic nu determina total diagnosticul medical, fiind necesar examenul imagistic, markeri tumorali, dar examenul anatomo-patologic este de baza”. De asemenea, tot din declaratia medicului curant S.C.  rezulta ca, nefroblastomul este o tumora care apare la rinichi, iar neuroblastomul apare de regula la abdomen si numai intr-un procent de 25-30% la rinichi, insa in acest caz pleaca de la glanda suprarenala, tocmai acest lucru fiind ciudat in cazul reclamantului, unde neuroblastomul nu pleaca de la glanda renala.
Din raspunsul la intrebarea nr. 7 din interogatoriul administrat paratului F.P., rezulta ca aspectul chirugical clinic era al unei tumori renale, astfel cum a venit de la Spitalul Grigore Alexandrescu, iar incidenta unui neuroblastom pur renal este exceptionala, fiind cateva cazuri raportate in literatura.
Din raspunsul la intrebarea nr. 3 din interogatoriul administrat paratei N.P., rezulta ca, la efectuarea examenului anatomo-patologic, cei doi medici parati au luat in calcul si posibilitatea unui diagnostic de Neuroblastom, insa au eliminat-o fata de pozitivitatea marker-ului WT1, care ducea la diagnosticul de Nefroblastom, avand in vedere si faptul ca glanda suprarenala era intacta (intrebarea 5).
Din toate aceste probe administrate in cauza, rezulta ca, la momentului emiterii primului buletin de analiza, cei doi parati F.P. si N.P. nu au incalcat o obligatie medicala, acestia nu aveau obligatia de a solicita rezultatul altor analize pentru a le corobora si a ajunge la diagnosticul final, aceasta obligatie fiind a medicului oncolog, astfel cum s-a intamplat in cauza, medicul oncolog S.C. a coroborat toate analizele in cauza, inclusiv acidul vanilmandelic si a ajuns la concluzia ca diagnosticul stabilit nu este cel corect, solicitand alte analize.
Din raspunsul la obiectivul nr. 4 al raportului de expertiza medico-legala, rezulta ca, in momentul emiterii primului diagnostic anatomo-patologic, medicii anatomo-patologi au formulat un diagnostic folosind metode proprii specifice examinarii anatomo-patologice si au folosit cunoasterea si experienta proprie. De asemenea, din raspsunsul la obiectivul nr. 7 rezulta ca, al doilea diagnostic de neuroblastom stabilit la un interval de aproximativ o luna fata de emiterea primului diagnostic de nefroblastom s-a bazat pe o reexaminare a lamelor histopatologice si pe extinderea panelului imunohistochimic de anticorpi, prin adaugarea unor markeri specifici tumorilor cu origine neuroectodermala, care prin pozitivitatea lor au indreptat diagnosticul spre neuroblastom.
De asemenea, instanta retine ca, atat neuroblastomul cat si nefroblastomul au un aspect histologic similar (celule mici, rotunde si albastre dispuse in plaje) si nu formeaza sau formeaza vag structuri clare vizibile microscopic care sa indice un diagnostic cu certitudine, fiind astfel greu de diferentiat mai ales la pacientii pediatrici. Astfel, pentru un diagnostic, specific si etiologic este necesara efectuarea complementara a examenului imunohistochimic. De altfel, in acest caz au existat de la inceput ezitari cu privire la originea tumorii: CT-ul a indicat origine renala, chirurgul origine aparent renala, histopatologul origine renala, examenele de laborator biochimic origine extrarenala, fiind sarcina medicului oncolog sa coroboreze toate aceste rezultate pentru stabilirea diagnosticului corect si a planului de tratament, medicul curant avand raspunderea profesionala a cazului.

Avand in vedere particularitatea cazului si raspunsurile date de ceilalti medici care si-au exprimat opinia in cauza, inclusiv din raportul de expertiza medico-legala, instanta apreciaza ca primul diagnostic a fost determinat de materialul bioptic care le-a fost inaintat medicilor parati si de localizarea acestuia, astfel, nu se poate retine o culpa medicala in sarcina celor doi medici parati, nici in forma erorii, nici in forma neglijentei, fiind important de retinut ca medicina nu este matematica, astfel de situatii pot aparea in practica, fara sa fie cauzate de lipsa de profesionalism si fara sa fie apreciata ca o greseala de catre alti medici competenti.
De altfel, este posibil ca un medic cu o experienta mai vasta sa fi stabilit diagnosticul corect si fara rezultatul acidului vanilmandelic, un medic care a avut si alte situatii de acest gen, insa astfel cum a precizat deja instanta, medicii nu sunt judecati dupa standardele celui mai experimentat, celui mai indemanatic sau dupa cel mai pregatit membru al profesiunii.
Chiar daca instanta ar retine sustinerea reclamantului conform careia eroarea medicilor consta si in faptul ca au stabilit un diagnostic gresit cu titlu de certitudine,  desi lucrurile nu erau chiar atat de certe, instanta nu poate retine in cauza existenta unui prejudiciu.
Din raspunsul la obiectivul nr. 17 lit. c din raportul de expertiza medico-legala rezulta ca acest caz a beneficiat de tratament standardizat dupa clasificare si protocol pentru tumora Wilms (nefroblastom) chiar daca diagnosticul real a fost de neuroblastom, tratament care insa nu a produs prejudiciu pacientului din punct de vedere oncologic intrucat cele doua chimioterapice alese au ca indicatie atat nefroblastomul cat si stadiul III de neuroblastom, decizia de intrerupere a chimioterapiei avand la baza cel mai probabil stadializarea cu prognostic favorabil a neuroblastomului sustinuta de lipsa amplificarii in tesutul tumoral al genei N-Myc si valorile catecolaminelor care tindeau spre normalizare. S-a mai retinut ca erau indicate atat operatia, cat si citostaticele, administrarea a doua cure de medicatie nefiind de natura sa aduca pacientului un prejudiciu cuantificabil.
De asemenea, in raspunsul la obiectivul nr. 3, s-a mentionat ca, in cazul de fata a fost initiata o terapie bazata pe doi agenti oncolitici, respectiv in prima sedinta vincristina, iar in a doua sedinta vincristina si cosmegen, ambele indicate atat in tratamentul nefroblastomului cat si al neuroblastomului, cu mentiunea ca alegerea agentului oncolitic sau a combinatiei acestuia, inclusiv a folosirii unei scheme chimioterapeutice se afla la latitudinea medicului curant oncopediatru, singurul cu cea mai mare experienta profesionala in tratamentul dificil al cancerelor la copii.
De altfel, chiar si din declaratia medicului curant al minorului, doctor S.C. , rezulta ca tratamentul a fost oprit dupa emiterea buletinului de analiza cu diagnosticul „neuroblastom”, deoarece protocolul pentru nefroblastom este diferit fata de protocolul pentru neuroblastom, in cazul nefroblastomului, tratamentul este alcatuit din mai multe cure  cu citostatice pentru varsta pacientului, insa in cazul neuroblastomului se fac 2 cure dupa care tratamentul se opreste si se face o reevaluare, insa depinde de caz. Astfel, cele doua cure de citostatice ar fi fost aplicate chiar si pentru neuroblastom, inclusiv montarea cateterului, simplul fapt ca medicamentul Cosmegen (folosit partial in a doua cura) nu ar fi fost aplicat in cazul neuroblastomului, nu ar fi putut produce un rau minorului avand in vedere cantitatea foarte mica adaptata pentru varsta si greutatea pacientului, iar alegerea medicamentelor s-a facut de catre medicul curant care nu este parte in dosar si nu de catre parati. De asemenea, instanta retine si faptul ca starea actuala a minorului este buna, astfel cum rezulta din raportul de expertiza.
Pentru aceste motive, instanta retine ca simpla existenta a unui diagnostic eronat nu poate conduce prin ea insasi, la concluzia culpei medicului emitent al diagnosticului, in cauza nefiind administrate probe care sa rastoarne situatia de fapt relevata de raportul de expertiza medico-legala si de declaratiile martorilor, motiv pentru care va respinge cererea de chemare in judecata ca neintemeiata, apreciind ca nu sunt indeplinite conditiile pentru a atrage raspunderea medicala.
Astfel, desi instanta intelege trauma la care au fost supusi parintii minorului S.A.C. , nu poate retine culpa medicala in sarcina medicilor care au stabilit initial un diagnostic de nefroblastom, desi diagnosticul corect era mai grav de neuroblastom, avand in vedere probele administrate in cauza, nu a rezultat faptul ca medicii si-ar fi indeplinit atributiile cu neglijenta, nepasare sau nerespectarea unor metode sau procedee specifice, rezultand ca si alti medici competenti ar fi actionat in acelasi mod.
Avand in vedere ca nu se poate retine culpa procesuala a paratilor, instanta va lua act de faptul ca acestia nu solicita obligarea reclamantului la plata cheltuielilor de judecata.
  
PENTRU ACESTE MOTIVE,
IN NUMELE LEGII
HOTARASTE

Respinge cererea de chemare in judecata formulata de reclamanta S.M.C. IN CALITATE DE REPREZ. AL MINORULUI S.A.C., in contradictoriu cu  paratii N.P., F.P., M S.R.L., si cu chematul in garantie E.R.A.R. SA, ca neintemeiata.
Ia act de faptul ca paratii nu solicita cheltuieli de judecata.
            Cu apel in 30 de zile de la comunicare. Cererea de apel se depune la Judecatoria Sectorului 1 Bucuresti.
Pronuntata prin punerea solutiei la dispozitia partilor, prin grefa, azi, 22.03.2017.

        PRESEDINTE,                                                                 GREFIER,