Anulare act administrativ

Prin cererea inregistrata pe rolul Tribunalului Suceava la data de 21.05.2013, sub numarul de dosar 6213/86/2013, reclamanta V. L., in contradictoriu cu paratele  Casa de Asigurari de Sanatate Suceava si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate Bucuresti a solicitat instantei ca prin hotararea ce o va pronunta sa dispuna obligarea paratelor la plata sumei de 18.612,84 lei, actualizata cu indicele de inflatie, reprezentand contravaloarea serviciilor medicale achitate in Marea Britanie si pentru care se impune rambursarea conform art.8 din Normele metodologice aprobate prin Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr.729/2009, precum si obligarea paratelor la plata cheltuielilor de judecata.
In motivarea actiunii a aratat ca  a beneficiat de servicii medicale la institutiile Bupa Cromwell Hospital si HCA The  Healthcare Company din Marea Britanie si au fost achitate in integralitate de catre aceasta, astfel cum rezulta din facturile si chitantele anexate prezentei actiuni.
In calitatea sa de asigurat pe teritoriul Romaniei, reclamanta a solicitat in scris prim paratei rambursarea si recuperarea acestor cheltuieli, reprezentand asistenta medicala acordata in baza documentelor internationale cu prevederi in domeniul sanatatii la care Romania este parte, in acord cu dispozitiile art.8 din anexa la Ordinul Presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr.729/2009.
Potrivit anexei 3, casa de Asigurari de Sanatate Suceava a constatat ca s-au parcurs toate procedurile conform prevederilor legale in vigoare si ca documentatie existenta indeplineste toate conditiile de realitate, legalitate si regularitate pentru efectuarea platii. In acest sens, prim parata a inaintat dosarul la CNAS Bucuresti spre verificare si aprobare in data de 09.04.2012 cu numarul 10274.
Secund parata nu a dat curs solicitarilor, motiv pentru care la data de 08.04.2014 reclamanta a efectuat o adresa prin care a solicitat CNAS Bucuresti aprobarea platii sumei de 18.612, 84 lei reprezentand contravaloarea serviciilor medicale achitate in Marea Britanie si pentru care  se impune rambursarea conform art.8 din Normele metodologice aprobate prin Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr.729/2009..
A mai aratat reclamanta ca sumele achitate totalizeaza 14.717 lire iar valoarea de rambursat este de 18.612,84 lei.
In drept au fost invocate disp.art.8 al.1 si urm din Legea nr.554/2004 actualizata.
In dovedire au fost depuse la dosar, in copie, inscrisuri.
Prim parata a formulat intampinare prin care a solicitat respingerea actiunii aratand , in esenta, ca prin adresa nr.20966/30.08.2013 CAS Suceava  a solicitat asiguratului completarea dosarului, documente ce nu au fost depuse nici pana la data introducerii actiunii. Pentru aceste motive, CAS Suceava a refacut nota de calcul dupa tarifele precizate de catre CNAS intocmind nota de calcul care a fost retransmisa spre verificare si avizare la CNAS, urmand a se finaliza procedura de rambursare.
Secund parata a formulat, de asemenea, intampinare prin car a solicitat respingerea actiunii ca neintemeiata si nelegala . in sustinere, secund parata a  invocat exceptia prematuritatii actiunii motivat de faptul rambursarea se realizeaza in termen de maxim 90 de zile de la finalizarea procedurii de verificare si avizare de catre CNAS, potrivit art.8 al.7 din ordinul presedintelui CNAS nr.729/2009, iar in speta de fata, procedura de verificare a documentelor nu a fost finalizata, dosarul de rambursare fiind returnat institutiei CAS Suceava motivat de faptul ca solicitarea nu a primit aviz favorabil.
Analizand materialul probator administrat in cauza, instanta apreciaza ca actiunea reclamantei este intemeiata pentru considerentele  ce se vor arata:
            Reclamanta a beneficiat de servicii medicale in Marea Britanie si, in calitate de asigurat, a solicitat restituirea cheltuielilor in cuantum de 18.612,84 lei (care reprezinta contravaloarea a 3.575,89 GPB, valuta in care s-a efectuat plata), conform cererii inregistrata la CAS Suceava cu nr.10.275 din 9.04.2012. (fila 14 dosar).
           Procedura de rambursare a cheltuielilor de spitalizare efectuate in strainatate este reglementata, in speta, de art.7 si 8 din Ordinul presedintelui CAS nr.729/2009; conform art.8  "(1) In conditiile in care un asigurat in sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania se deplaseaza intr-un stat membru al Uniunii Europene, Spatiului Economic European, respectiv in Confederatia Elvetiana cu scopul de a primi tratament medical, fara aprobarea prealabila a casei de asigurari de sanatate unde este luat in evidenta ca persoana asigurata, acesta suporta contravaloarea serviciilor medicale acordate; (2) La solicitarea scrisa a asiguratului, a unui membru al familiei (parinte, sot/sotie, fiu/fiica) sau a unei persoane imputernicite de acesta, insotita de documente justificative, casa de asigurari de sanatate ramburseaza contravaloarea serviciilor medicale acordate potrivit alin. (1) si platite de acesta, la nivelul tarifelor prevazute la alin. (5);  (3) Dupa intocmirea notei de calcul al sumei care se ramburseaza conform prevederilor alin. (2), casa de asigurari de sanatate va solicita alocarea de prevederi bugetare utilizand modelul de solicitare pentru acordare de prevedere bugetara prevazut la anexa nr. 3; (4) Rambursarea cheltuielilor in conditiile alin. (1), (2) si (3) se efectueaza de catre casa de asigurari de sanatate unde este luata in evidenta persoana asigurata catre asiguratul care solicita rambursarea, in lei; (5) Nivelul la care se realizeaza operatiunea de rambursare prevazuta la alin. (4) se stabileste dupa cum urmeaza: a) pentru serviciile medicale de specialitate din ambulatoriu, medicamentele in tratamentul ambulatoriu, precum si dispozitivele medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale in ambulatoriu: tarife exprimate prin valoarea definitiva a punctului, stabilita in trimestrul anterior datei la care s-a platit serviciul, tarife maximale, tarife, procent din tarife, preturi de referinta, procent din preturile de referinta, preturi de decontare, prevazute de actele normative in vigoare care reglementeaza sistemul de asigurari sociale de sanatate in vigoare la data efectuarii platii serviciului de catre asigurat; b) pentru spitalizarea continua: ICM x TCP, unde ICM este cel mai mare indice de case-mix, aferent spitalelor din Romania si prevazut in actele normative care reglementeaza sistemul de asigurari sociale de sanatate in vigoare la data efectuarii platii serviciului de catre asigurat, iar TCP este tariful pe caz ponderat al aceluiasi spital, aferent aceluiasi an; c) pentru spitalizarea de zi: o treime din suma rezultata in urma aplicarii procedurii prevazute la lit. b); (6) Rambursarea prevazuta la alin. (4) poate avea loc numai in situatia in care serviciul medical acordat intr-un stat membru al Uniunii Europene si achitat de catre asigurat face parte din pachetul de servicii de baza din sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania; (7) Rambursarea prevazuta la alin. (3) se realizeaza in termen de maximum 90 de zile de la finalizarea procedurii de verificare si avizare de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate; (8) Rambursarea nu trebuie sa depaseasca contravaloarea in lei a serviciilor medicale achitate de asigurat, la cursul Bancii Nationale a Romaniei din data efectuarii platii de catre asigurat.
           Din analiza inscrisurilor anexate la dosarul cauzei reclamanta este indreptatita la decontarea cheltuielilor efectuate in Marea Britanie si ca , de la data depunerii cererii de rambursare - aprilie 2012 - coroborat cu boala de care sufera reclamanta, starea de pasivitate a paratei a depasit un termen rezonabil.
          De altfel, prin inscrisul depus la fila 92 dosar, secund parata arata ca prin adresa nr.CB 841/4.02.2014 s-a aprobat solicitarea de prevedere bugetara si ca vor fi alocate fondurile necesare decontarii sumei de catre CAS Suceava ; instanta va admite actiunea, insa, desi pretentiile reclamantei au fost recunoscute de catre secund parata dupa cum s-a aratat, in lipsa unei decizii prin care sa se confirme plata sumei de 18.612,84 lei, actiune a va fi admisa, astfel cum a solicitat reclamanta.
        Prin cererea de chemare in judecata s-a solicita obligarea celor doua parate, in solidar, la rambursarea cheltuielilor, insa instanta retine ca, potrivit dispozitiilor art.7 al.4 din Ordinul nr.729/2009, rambursarea se efectueaza de catre casa de asigurari de sanatate unde este luata in evidenta persoana asigurata, motiv pentru care actiunea va fi admisa in parte, in sensul ca doar prim parata va fi obligata la plata sumei solicitata de reclamanta.
Fata de aceste considerente, instanta va admite in parte actiunea, va obliga prim parata la plata catre reclamanta a  sumei de 18612,84 lei reprezentand contravaloare servicii medicale, suma actualizata in raport cu indicele de inflatie la data efectuarii platii si va lua act ca nu s-au solicitat cheltuieli de judecata.