Medici de familie. Modalitatea de plata a furnizorilor de servicii medicale si asistenta medicala primara

Exista intr-adevar dreptul cetatenilor romani cu domiciliul in Romania de a beneficia de asistenta medicala, dar acestui drept ii corespunde obligatia corelativa de plata a contributiei stabilita de lege la sistemul de asigurari sociale de sanatate.
Notiunea de persoana asigurata pentru care plata medicului de familie se face in sistem "per capita", este in legatura directa cu obligatia corelativa de plata a contributiei.
In functie de categoria din care fac parte, asigurati, asigurati facultativ, pacienti din statele membre ale U.E, potrivit art. 1 din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009, sistemul platii este diferit: fie "per capita", fie "per serviciu" medical. Distinctia o face tocmai, astfel cum in mod corect au retinut instantele de fond si apel, plata contributiei la fondul de asigurari, medicul de familie putand avea in evidenta si alte categorii de persoane.
Prin cererea inregistrata pe rolul tribunalului Harghita sub nr. 1772/96/2011, reclamanta Asociatia "Societatea Medicilor de Medicina Generala de Familie Harghita" prin presedinte  Dr. S. S. K. in calitate de mandatar al  Cabinetelor  Medicale de Medicina de Familie Miercurea Ciuc, a chemat in judecata pe parata Casa de Asigurari de Sanatate Harghita, solicitand  instantei ca, prin hotararea pe care o va pronunta, sa dispuna obligarea acesteia la recalcularea si plata valorii minime garantate a punctelor per capita si a diferentei dintre valorile definitive ale punctelor per capita rezultate in urma regularizarii trimestrelor aferent perioadei iulie 2008 - aprilie 2010, conform numarului total de asigurati inscrisi pe lista cabinetelor reclamante, cu cheltuieli de judecata.
Prin sentinta civila nr.3220 din 24.11.2011, Tribunalul Harghita a declinat competenta de solutionare a cauzei in favoarea Judecatoriei Miercurea Ciuc. La randul ei, prin sentinta civila nr.736 din 05.03.2012, Judecatoria Miercurea Ciuc si-a declinat competenta in favoarea Tribunalului Harghita. Ivindu-se conflictul negativ de competenta, dosarul a fost inaintat la Curtea de Apel Targu-Mures care, prin incheierea nr.50/CC din 08.06.2012, a stabilit competenta de solutionare a actiunii in favoarea Judecatoriei Miercurea Ciuc.
Pe rolul Judecatoriei Miercurea Ciuc, cauza a fost inregistrata sub acelasi numar si solutionata prin sentinta civila nr.3315 din 15.10.2012, prin care s-a dispus respingerea actiunii.
Pentru a pronunta aceasta sentinta, instanta de fond a retinut ca, litigiul dintre parti este generat de interpretarea diferita a prevederilor legale ce reglementeaza notiunea de asigurat in sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania, pierderea acestei calitati, precum si modul de plata a medicilor de familie pentru asiguratii aflati pe listele lor, dar care nu si-au achitat cotele de contributie obligatorie la sistemul de asigurari de sanatate.
In ceea ce priveste notiunea de asigurat, instanta retine ca potrivit art. 211 al. 1 din Legea sanatatii nr. 95/2006 sunt asigurati, potrivit prezentei legi, toti cetatenii romani cu domiciliul in tara, precum si cetatenii straini si apatrizii care au solicitat si obtinut prelungirea dreptului de sedere temporara sau au domiciliul in Romania si fac dovada platii contributiei la fond, in conditiile prezentei legi.
Din interpretarea acestui articol rezulta ca, asa cum sustine si reclamanta, toti cetatenii romani cu domiciliul in tara sunt asigurati. Conditionarea dobandirii calitatii de asigurat de plata contributiilor la fond nu exista decat in cazul cetatenilor straini si al apatrizilor. Sustinerea paratei in sensul ca aceasta conditie ar fi aplicabila si in cazul cetatenilor romani cu domiciliul in Romania este neintemeiata deoarece din art. 208 al. 3 rezulta ca asigurarile sociale de sanatate sunt obligatorii. Mai mult, art. 211 al. 2 din lege reglementeaza concret si fara echivoc modul in care un asigurat isi poate pierde calitatea de asigurat, respectiv doar prin pierderea dreptului de domiciliu sau de sedere in Romania.
Faptul ca persoanele pentru care nu a fost achitata contributia obligatorie de sanatate nu isi pierd calitatea de asigurat rezulta si din art. 258, al. 2 din lege, potrivit caruia neplata acestor contributii duce la diminuarea pachetului de servicii de baza, potrivit prevederilor art. 220. Diminuarea pachetului de servicii de baza are loc dupa 3 luni de la ultima plata a contributiei. Rezulta astfel ca in acest caz nu se pierde calitatea de asigurat, ci se schimba doar continutul serviciilor la care este indreptatit un asigurat restantier. In masura in care legea ar fi conditionat existenta calitatii de asigurat de plata contributiilor la sanatate, in mod evident o persoana restantiera nu ar mai trebuit sa beneficieze nici macar de pachetul minimal, ceea ce nu este posibil, avand in vedere caracterul obligatoriu al asigurarilor sociale de sanatate.
In concluzie, in sistemul de asigurari de sanatate din Romania, un cetatean roman cu domiciliul in tara va avea calitatea de asigurat indiferent daca isi plateste ori nu cotele de contributie obligatorie.
In schimb, asa cum corect au sustinut atat reclamanta, cat si parata, pachetul de servicii medicale de care beneficiaza asiguratii este diferit in cele doua situatii. Astfel, daca asiguratii cu plata contributiilor la zi beneficiaza de pachetul de servicii de baza, asa cum rezulta din art. 219 lit. g coroborat cu art. 218 din lege, cei restantieri vor beneficia, asa cum rezulta din art. 258, al. 2 din lege, de pachetul minimal de servicii medicale prevazut la art. 220 din lege, adica de aceleasi servicii medicale de care vor beneficia si persoanele care nu fac dovada calitatii de asigurat, servicii cuprinse in cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.
Continutul celor doua pachete de servicii medicale reiese din art.210 , al. 1 lit. c  unde se prevede ca pachetul de servicii de baza - cuprinde serviciile medicale, serviciile de ingrijire a sanatatii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale si alte servicii la care au dreptul asiguratii si se suporta din fond, in conditiile contractului-cadru, si respectiv lit. e  din lege unde se prevede ca pachetul minimal de servicii - cuprinde servicii medicale numai in cazul urgentelor medico-chirurgicale si al bolilor cu potential endemo-epidemic, inclusiv cele prevazute in Programul national de imunizari, monitorizarea evolutiei sarcinii si a lauzei, servicii de planificare familiala, stabilite prin contractul-cadru.
Este important de retinut ca Legea sanatatii 95/2006 nu prevede care este modul efectiv de decontare al serviciilor medicale furnizate asiguratilor, modul de decontare a celor doua tipuri de pachete de servicii medicale fiind stabilit prin normele metodologice de aplicare a  contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, norme aprobate prin Ordine emise in comun de ministrul sanatatii si presedintele  Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
Pentru perioada ce face obiectul prezentului litigiu, iulie 2008 - aprilie 2010, sunt aplicabile prevederile existente in Ordinul nr. 522/236/2008 si in Ordinul 416/428/2009. Instanta retine ca prevederile legale ce intereseaza prezenta cauza sunt aceleasi in ambele acte normative.
Potrivit art. 1, al. 1 din Anexa 2 la Ordinul 416/428/2009 ( fila 16 - dosar Judecatoria Miercurea Ciuc vol. 1) modalitatile de plata in asistenta medicala primara sunt: plata "per capita" prin tarif pe persoana asigurata, conform listei proprii de asigurati, si plata prin tarif pe serviciu medical, ..... pentru serviciile medicale prevazute in pachetul minimal de servicii medicale ....
Serviciile medicale incluse in plata per capita sunt prevazute la art. 1, al. 2, lit. e din Ordin, acestea fiind cele cuprinse la cap. I lit. A pct. 2 lit. f), pct. 3, pct. 4, pct. 6, pct. 7 lit. b) si pct. 9, lit. B pct. 1, 2, 3, 4, 5, 7 si 8, lit. C pct. 1 si lit. D din anexa nr. 1, lista din care nu fac parte si serviciile cuprinse in pachetul minimal.
     Asa cum a sustinut si parata, lista cu serviciile cuprinse in pachetul minimal este cuprinsa la Capitolul II din Anexa la Ordin, astfel incat aceste servicii nu pot fi decontate potrivit sistemului per capita.
Mai mult, din art. 1 al. 3 din Anexa 2 la Ordin rezulta cu claritate ca modul de plata pentru serviciile medicale din pachetul minimal se face potrivit sistemului platii per serviciu medical. ( fila 18).
Faptul ca incepand cu luna aprilie 2010 platile pentru asiguratii inscrisi pe listele medicilor de familie s-au facut potrivit sistemului per capita, indiferent daca acestia platisera ori nu cotele de contributie obligatorie, se datoreaza modificarilor aduse contractului - cadru prin Ordinul 265/2010. Astfel, la art. 1, al. 2 lit e din Anexa 2 a acestui Ordin se arata ca serviciile cuprinse la cap. I lit. A - F, cap. II lit. A, cap. III lit. B, C, D, E si J din anexa 1 la ordin sunt incluse in plata "per capita". Or, la Capitolul I lit. A - F , de altfel chiar intitulat    Pachetul minimal de servicii medicale, sunt cuprinse exact serviciile medicale cuprinse in pachetul minimal.
Rezulta astfel ca, incepand cu data intrarii in vigoare a acestui ordin, respectiv 01 aprilie 2010, sistemul de plata pentru asiguratii care nu isi platesc cotele de contributie s-a modificat fata de perioada anterioara, astfel incat, in prezent, exista un temei legal pentru plata per capita pentru toti asiguratii de pe listele medicilor de familie, spre deosebire de perioada anterioara, cand prevederile legale nu permiteau acest mod de plata, impunand plata per serviciu.
Sustinerile reclamantei in sensul ca dispozitiile cuprinse in Legea 95/2006 nu s-au modificat in acesta perioada sunt corecte, insa, asa cum s-a aratat anterior, modul de decontare a celor doua tipuri de pachete de servicii medicale este stabilit prin normele metodologice de aplicare a contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, iar nu prin Legea 95/2006.
Fata de cele aratate, instanta de fond a constatat ca sustinerile reclamantei in sensul ca plata pentru asiguratii inscrisi pe listele medicilor de familie ar trebui sa se faca potrivit sistemului per capita, indiferent daca acestia platesc ori nu cotele de contributie, sunt neintemeiate.
Impotriva acestei sentinte a declarat apel reclamanta.
Prin decizia civila nr. 51 din 11 aprilie 2013 tribunalul Harghita a respins apelul declarat de apelanta Asociatia "Societatea Medicilor de Medicina Generala de Familie Harghita" impotriva sentintei civile nr.3315 din 15.10.2012, pronuntata de Judecatoria Miercurea Ciuc, in contradictoriu cu intimata Casa de Asigurari de Sanatate Harghita.
Pentru a pronunta aceasta decizie Tribunalul a retinut, in esenta, ca, interpretand sistematic prevederile art. 211 din Legea nr. 95/2006 rezulta ca: 1. regula, in sistemul asigurarilor de sanatate, este aceea ca sunt asigurati cei care fac dovada platii contributiei la fond; 2. exista exceptii de la aceasta regula, expres prevazute de lege-art.213 din Legea nr.95/2006, pentru categoriile de cetateni care beneficiaza de asigurare fara plata contributiei la fond; 3. exista categorii de persoane care sunt scutite de la coplata-art.213 ind.1 din acelasi act normativ. In aceste conditii, cand legea prevede expres categoriile de persoane care beneficiaza de asigurare fara plata contributiei la fond sau care sunt scutite de la coplata, reiese clar ca regula impusa de legiuitor este obligatia contributiei la fond.
In acest sens sunt dispozitiile art.257 alin.1 din acelasi act normativ, care prevad ca "(1) Persoana asigurata are obligatia platii unei contributii banesti lunare pentru asigurarile de sanatate, cu exceptia persoanelor prevazute la art. 213 alin. (1)".
Faptul ca asigurarile sociale de sanatate sunt obligatorii, cum prevede art.208 alin.3 din Legea nr.95/2006, inseamna ca persoanele au obligatia sa se asigure din punct de vedere medical, direct sau prin angajator, potrivit prevederilor legii in discutie, iar nu ca beneficiaza de asigurare medicala fara nicio obligatie.
In acelasi sens sunt si dispozitiile art. 259 alin. 7 si art. 213 alin. 4 din acelasi act normativ.
Totodata, instanta de apel a retinut incidenta in cauza si a dispozitiilor art. 219 lit. g si h si ale art. 2 alin. 9 din Legea nr. 95/2006.
In raport cu aceste texte legale, Tribunalul a retinut ca persoanele inscrise pe listele medicilor de familie nu sunt, in mod automat, persoane asigurate, ci doar cele care fac dovada platii contributiei  sau sunt scutite de lege de la plata contributiei.
Serviciile medicale incluse in plata "per capita" sunt cele prevazute la art.1 alin.2 lit. e din Ordin, acestea fiind cele cuprinse in Cap. I lit. A pct.2 lit. f, pct.3, pct.4, pct.6, pct.7 lit. b si pct.9, lit. B pct.1-8, lit. C pct.9 si lit. D din anexa nr. 1, din aceasta lista nefacand parte si serviciile cuprinse in pachetul minimal.
Modul de plata pentru serviciile medicale din pachetul minimal se face potrivit sistemului platii "per serviciu" medical, astfel cum rezulta din art.1 alin.3 din Anexa nr.2 la Ordin.
Din moment ce, in perioada iulie 2008-aprile 2010, pentru pachetul minimal de servicii medicale nu se prevede modalitatea de plata "per capita", pentru serviciile medicale acordate persoanelor care nu pot beneficia decat de pachetul minimal, nu se poate deconta medicului de familie o plata in sistem "per capita".
Impotriva acestei decizii a declarat in termen legal recurs reclamanta solicitand modificarea hotararii atacate cu consecinta admiterii actiunii astfel cum a fost formulata.
In motivarea recursului, intemeiat pe art. 304, pct. 7-9 Cod procedura civila, reclamanta a aratat, in esenta, ca, astfel cum a retinut si instanta de fond, toti cetatenii romani cu domiciliul in Romania, sunt persoane asigurate, iar in raport de contractele cadru pe 2008 si 2009, plata "per capita" trebuie platit dupa toate persoanele inscrise pe listele medicilor de familie si nu plata "per serviciu".
La plata prin tarif pe persoana asigurata conteaza doar grupa de varsta iar la plata "per capita" legiuitorul nu face nicio diferenta intre beneficiarii serviciilor din pachetul de baza si beneficiarul serviciilor din pachetul minimal.
S-a mai aratat ca din 1999 si pana in iulie 2008, medicii de familie din Harghita, la capitolul "per capita", au fost platiti dupa toate persoanele inscrise pe lista medicului de familie, iar intre iulie 2008 si aprilie 2010, cu toate ca nici Legea nr. 95/2006, nici contractul cadru nu s-au modificat in privinta platii "per capita", medicii au fost platiti la acest capitol doar dupa acele persoane asigurate care au fost cu plata asigurarilor de sanatate la zi.
Faptul ca in aprilie 2010 s-a modificat structura platii "per capita", nu influenteaza cu nimic ca aceasta modalitate de plata sa se faca potrivit numarului total de asigurati inscrisi pe listele medicului de familie. Nu s-a modificat modalitatea de plata a platii "per capita" ci structura platii "per capita".
Intimata a modificat modalitatea de plata a platii "per capita" in mod arbitrar.
Prin intampinare, parata a solicitat respingerea recursului.
Examinand decizia atacata, in raport cu motivele de recurs invocate, prevazute de art. 304 pct. 7 -9 Cod procedura civila, Curtea de Apel a retinut urmatoarele:
Desi invocate, reclamanta nu a indicat in concret argumentele pentru care considera ca ar fi incidente in cauza motivele de recurs prevazute de art. 304 pct. 7 si 8.
Astfel, in ceea ce priveste motivul de recurs prevazut de art. 304 pct. 7, acesta nu a putut fi retinut in cauza, hotararea instantei de apel cuprinzand argumentele de fapt si de drept ce au determinat instanta sa pronunte hotararea atacata.
Nici prevederile art. 304 pct. 8 nu au putut fi retinute, nefiind vorba in cauza  de interpretarea unui act juridic. In cauza, reclamanta a invocat neaplicarea si/sau aplicarea gresita a unor texte de lege, ceea ce nu echivaleaza cu interpretarea unui act juridic.
Motivarea recursului a vizat insa motivul prevazut de art. 304 pct. 9, recurenta sustinand ca instantele de fond si apel nu au interpretat corect si nu au aplicat in mod corespunzator dispozitiile legale privind modalitatea de plata a furnizorilor de servicii medicale si asistenta medicala primara.
Astfel, raportat la perioada solicitata, potrivit Ordinului Ministrului Sanatatii nr. 416/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice a Contratului cadru privind acordarea asistentei medicale  in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pe anul 2009, anexa 2, modalitatile de plata in asistenta medicala primara sunt plata "per capita" prin tarif pe persoana asigurata, conform listei proprii de asigurati si plata prin tarif pe serviciu medical.
Prin notiunea de persoane asigurate intelegem, potrivit art. 211 din Legea nr. 95/2006, "toti cetatenii romani cu domiciliul in tara si cetatenii straini si apatrizi care au solicitat si obtinut prelungirea dreptului de sedere temporara sau au domiciliul in Romania _. si fac dovada platii contributiei la fond, in conditiile prezentei legi. In aceasta calitate, persoana in cauza incheie un contract cu casele de asigurari de sanatate, direct sau prin angajator"..
Astfel cum a retinut si instanta de apel, regula in sistemul asigurarilor de sanatate in Romania, este aceea ca sunt asigurati cei care fac dovada platii contributiei la fond, obligatie stabilita tocmai prin contractul de asigurare, obligatoriu si el, astfel cum rezulta din textul de lege mai sus amintit.
Asupra acestui aspect inclusiv Curtea Constitutionala s-a pronuntat, aratand ca "legea instituie nu doar dreptul cetatenilor de a beneficia de serviciile sistemului public de sanatate, dar si obligatia acestora de a contribui  la fondul de asigurari sociale de  sanatate. Persoanele exceptate de la plata acestei contributii, sunt prevazute expres in art. 213 din Legea nr. 95/2006, astfel ca, in afara acestora, tuturor celorlalti cetateni, le revine obligatia mai sus amintita. Din momentul in care se naste aceasta obligatie iar asiguratul plateste contributia, legea ii da acestuia dreptul de a beneficia de pachetul de servicii medicale in sistemul public de sanatate"
In consecinta, exista intr-adevar dreptul cetatenilor romani cu domiciliul in Romania de a beneficia de asistenta medicala dar acestui drept ii corespunde obligatia corelativa de plata a contributiei stabilita de lege la sistemul de asigurari sociale de sanatate.
Legea nr. 95/2006 consacra, in art. 3 lit. b, principiul solidaritatii sistemului asigurarilor sociale de sanatate. Datorita solidaritatii celor care contribuie, acest sistem isi poate realiza obiectivul principal, respectiv cel de a asigura un minim de asistenta medicala pentru populatie, inclusiv pentru acele categorii de persoane, expres determinate care se afla in imposibilitatea de a contribui la constituirea fondurilor de asigurari de sanatate.
Pornind de la aceste dispozitii legale, s-a retinut ca in mod corect instanta de apel a aratat ca notiunea de persoana asigurata pentru care plata medicului de familie se face in sistem "per capita", este in legatura directa cu obligatia corelativa de plata a contributiei.
Faptul ca pana in 2008 reclamantii au fost platiti, in sistem "per capita" pentru toate persoanele inscrise in listele medicilor de familie, nu are nicio relevanta, atata timp cat textul de lege este contrar acestei practici.
Chiar textele de lege invocate de recurenti prevad modalitati de plata diferite in functie de categoria de persoane ce beneficiaza de serviciile medicale, distingand intre: asigurati, asigurati facultativ, pacienti din statele membre ale U.E.
In functie de categoria din care fac parte, potrivit art. 1 din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009, sistemul platii este diferit: fie "per capita", fie "per serviciu" medical. Distinctia o face tocmai, astfel cum in mod corect au retinut instantele de fond si apel, plata contributiei la fondul de asigurari, medicul de familie putand avea in evidenta si alte categorii de persoane.
In consecinta, fata de cele aratate, insusindu-si in tot considerentele instantei de apel, in temeiul prevederilor art. 312 alin. 1 Cod procedura civila, Curtea a respins ca nefondat recursul declarat de reclamanta Asociatia "Societatea Medicilor  de Medicina Generala de  Familie Harghita", impotriva deciziei civile nr. 51 din 11 aprilie 2013, pronuntata de Tribunalul Harghita.